ALLEGATO A) 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA FINALIZZATA AL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI GEOLOGO AI SENSI DELL’ART. 110, COMMA 2, DEL D.LGS. N° 267/2000.

				ALL' UNIONE DEI COMUNI DEL SARRABUS 					AREA AMMINISTRATIVA E  CONTABILE
c/o Comune di Villasimius
Via Vittorio Emanuele II  N.1
09049 – VILLASIMIUS

_l_ sottoscritt ______________________________________________________________
nat_  a ___________________________________Prov. di __________ il ______________ , 
C.F. ________________________________ residente a _____________________________ ________________________________ Prov. di ____________________ c.a.p. __________,
in via/piazza/loc. ____________________________________ n.____ tel. ___/___________ ,
e.mail _____________________________________ pec: ____________________________
CHIEDE
di essere ammess__ a partecipare alla selezione pubblica finalizzata al conferimento dell’incarico temporaneo di GEOLOGO ai sensi dell’art. 110, comma 2, del D.Lgs. n° 267/2000.

    A tal fine,  dichiara sotto la propria responsabilità: 

1) che i dati anagrafici sopra indicati corrispondono a verità;

2) di essere cittadino italiano ovvero di essere cittadino ______________________________ e di avere un’adeguata conoscenza della lingua italiana;    (indicare uno degli Stati membri dell’Unione Europea)

3) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ______________________________
ovvero___________________________________________________________________
(se non iscritto/a indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste);

4) di essere fisicamente idoneo all’impiego nel posto a selezione;
5) di non aver riportato condanne penali e di non aver in corso procedimenti penali, ovvero 
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(in caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate e gli eventuali procedimenti penali in corso);

6) di non essere stati interdetti o sottoposti a misure che escludono, secondo le leggi vigenti, dalla nomina agli impieghi presso gli enti locali;
7) di essere in possesso del seguente titolo di studio: _________________________________
__________________________________________________________ conseguito presso ___________________________________________________________________________ in data  ___________  con votazione pari a  _________ ;

8) di essere iscritto all'ordine professionale dei ______________________ di ______________ in data __________ n°  ___________ ;

9) di essere nella seguente posizione rispetto agli obblighi militari: _____________________
							   (solo per i candidati di sesso maschile)

10) di non essere stato  destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento o di non  essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi dell’art. 127, co. 1, lett. d), D.P.R. n. 3/1957, ovvero __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________;
(in caso contrario indicare le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego)

Dichiara di voler ricevere tutte le comunicazioni relative alla selezione presso il seguente indirizzo e.mail o di posta elettronica certificata: 
___________________________________________________________________________
(indicare solo se diverso dall’indirizzo di residenza)
Allega:
o	curriculum personale redatto in carta libera, datato e sottoscritto;
o	allegato A1 - dichiarazione sostitutiva dei titoli culturali e professionali;
o	documento di riconoscimento personale in corso di validità;
o	_____________________________________________________________.

o	_____________________________________________________________.

______________________
           (Luogo e data)					___________________________
            (firma)

E' preferibile che la domanda venga redatta compilando il presente modulo a macchina o in stampatello al fine di giungere ad una più sicura interpretazione dei dati inseriti e cancellando ciò che non interessa.